No puedo dejar los antidepresivos comunes
Durante años, en los grandes congresos psiquiátricos internacionales ha sido común presentar nuevos estudios sobre fármacos psiquiátricos y discutir por qué y cuándo prescribir medicamentos. En el Congreso Europeo de Psiquiatría de este año que se celebró recientemente en Budapest, Hungría, una conferencia denominada «Estado del arte» marcó una nueva tendencia sobre cómo discontinuar o deprescribir adecuadamente los fármacos psicotrópicos.
Un experto, el Dr. Mark Horowitz, investigador clínico en psiquiatría del servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra se le había encomendado la tarea de abordar las habilidades y directrices necesarias para apoyar la reducción o la interrupción del tratamiento psicofarmacológico.
El telón de fondo de esto es una escena en la que muchas personas no pueden dejar los antidepresivos comunes de la manera que recomiendan las directrices médicas oficiales. Estudios en Holanda encontraron que sólo alrededor del 7% de las personas podían dejar de fumar de esta manera y en Inglaterra encontraron que el 40% de las personas podían dejar de fumar de esta manera, aunque con efectos de abstinencia bastante pronunciados.
Parte del problema es que los médicos suelen creer que los efectos de la abstinencia son “breves y leves”. Y no saben que los síntomas de abstinencia pueden incluir ansiedad, estado de ánimo deprimido e insomnio. El resultado es que a menudo les dicen a sus pacientes que toman antidepresivos que no debería haber ningún problema al dejar el medicamento antidepresivo, y cuando los pacientes informan efectos de abstinencia, creen que se trata de la condición subyacente original. Debido a este problema, a un gran número de personas se les diagnostica una recaída (un regreso de la condición subyacente de alguien) y se les vuelve a administrar antidepresivos, a veces durante años o décadas, o incluso de por vida.
El consejo del médico es inútil.
La consecuencia de esto es que muchas personas que realmente quieren dejar los antidepresivos abandonan su sistema de salud habitual y buscan asesoramiento en foros de apoyo de pares sobre cómo dejar sus medicamentos. Dos sitios web de apoyo entre pares Sólo en inglés tiene unas 900.000 visitas al mes, y casi la mitad de ellas son de Europa.
Hay 180.000 personas en este tipo de sitios web. El equipo de investigación del Dr. Mark Horowitz encuestó a 1.300 de ellos y descubrió que tres cuartas partes de ellos consideraban que el consejo de su médico no era útil. La historia de muchos de ellos fue similar. El período de reducción gradual más común que se habían recomendado fue de 2 semanas y 4 semanas, exactamente como recomendaban las pautas de la agencia pública del Departamento de Salud y Atención Social de Inglaterra responsable de la orientación, NICE, hasta que se actualizó recientemente.
Dejar los antidepresivos a pesar de las garantías de los médicos fue una pesadilla para muchos. Se repiten historias de que los efectos eran tan horrendos que el usuario tenía que volver a tomar el antidepresivo o de lo contrario terminaría en un estado terrible. El resultado es que muchos usuarios expresaron que “he perdido la fe en mi médico”.
El problema subyacente que a menudo se ha pasado por alto es que años de uso provocan una adaptación al fármaco antidepresivo y esta adaptación persiste durante más tiempo del que tarda el fármaco en eliminarse del organismo. Eso es lo que causa los efectos de abstinencia.
“Cuando se suspende el medicamento, digamos meses o años después de que el paciente haya iniciado el tratamiento farmacológico después de un período estresante en su vida, el antidepresivo se metaboliza en el hígado y los riñones en unos pocos días o semanas. Pero lo que no cambia en unos pocos días o semanas son los cambios residuales en los receptores de serotonina y otros sistemas posteriores”, explica el Dr. Horowitz.
En estudios en humanos, hay cambios en el sistema serotoninérgico que persisten hasta cuatro años después de suspender los antidepresivos.
Cuanto más largo, más difícil
Y la investigación indica que cuanto más tiempo toman las personas los antidepresivos, más difícil es dejar de tomarlos y más graves son los efectos de la abstinencia.
En las encuestas, dos tercios de las personas que toman antidepresivos durante más de tres años informan síntomas de abstinencia y la mitad de esas personas informan síntomas moderadamente graves o graves.
«Se puede ver claramente que cuanto más nos adaptamos a un fármaco, más difícil resulta detenerlo», explica el Dr. Mark Horowitz.
Y es común, como señaló el Dr. Horowitz: “Hemos realizado una encuesta en un grupo de personas que están accediendo a terapia en el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra, y dos quintas partes de ellas que han estado tomando antidepresivos han intentado dejar de tomarlos. y no he podido hacerlo, y eso se correlaciona fuertemente con los efectos de la abstinencia”.
Para minimizar el riesgo de efectos de abstinencia, que más de la mitad experimentará al utilizar los procedimientos comúnmente recomendados, es necesario conocer ciertos principios sobre la reducción gradual de los antidepresivos. La investigación indica que el mejor enfoque para la reducción gradual es realizarla gradualmente (durante meses o, a veces, años) y a un ritmo que el usuario individual pueda tolerar. Además, hay que hacerlo en cantidades cada vez menores.
¿Por qué reducir gradualmente?
Los estudios que utilizaron la exploración PET en personas que tomaban diferentes dosis de antidepresivos mostraron que la inhibición del transportador de serotonina no se produce como una línea lineal, sino según una curva hiperbólica. Esto sigue un principio farmacológico conocido como ley de acción de masas.
En un lenguaje más habitual, significa que a medida que se añaden más y más fármacos al sistema del cuerpo, se saturan cada vez más receptores de neurotransmisores. Y así, cuando uno alcanza una dosis alta, cada miligramo extra de fármaco tiene cada vez menos efecto incremental. Y es por eso que uno obtiene este patrón de hipérbola. Este patrón es válido para todos los fármacos psiquiátricos.
Esto explica por qué los consumidores experimentan problemas en las últimas etapas de la abstinencia de una droga. Los médicos de medicina general han llegado a utilizar un enfoque de disminución lineal, como 20, 15, 10, 5, 0 mg.
El Dr. Mark Horowitz explica los hallazgos no sólo desde un punto de vista neurobiológico, sino también como lo han explicado los usuarios: “pasar de 20 a 15 miligramos tiene un efecto muy pequeño en el cerebro, de 15 a 10 un poco más, de 10 a 5 miligramos más grandes. de nuevo, y pasar de 5 a 0 es como saltar por un precipicio. Crees que estás cerca del final, pero en mi opinión, en realidad has salido por la ventana del octavo piso”.
Los primeros miligramos son fáciles de quitar y los últimos miligramos son mucho más difíciles.
«Cuando los médicos no comprenden esta relación, piensan que las personas deben necesitar el medicamento porque han tenido grandes problemas y están obligando a la gente a volver a tomarlo», añadió el Dr. Mark Horowitz.
Por lo tanto, basándose tanto en la investigación neurobiológica como en las observaciones clínicas, tiene más sentido farmacológico no reducir los fármacos en una cantidad lineal de dosis, sino reducir los fármacos en una cantidad lineal de efecto en el cerebro.
El enfoque de reducir la dosis del medicamento para que cause un «efecto uniforme» en el cerebro requiere disminuir en cantidades cada vez más pequeñas hasta llegar a dosis finales minúsculas. Entonces, la reducción final de esta pequeña dosis a cero no causa un cambio mayor en el efecto en el cerebro que las reducciones anteriores.
Se podría aproximar esto hablando de reducción proporcional. Entonces, por ejemplo, reducir aproximadamente un 50 por ciento en cada paso, bajar de 20 a 10 a 5 a 2,5 a 1,25 a 0,6 aproximadamente provoca incluso cambios de efecto en el cerebro. Algunas personas necesitarán reducciones de dosis aún más graduales, por ejemplo, reducir en un 10% la dosis más reciente cada mes, de modo que el tamaño de la reducción sea menor a medida que la dosis total sea menor.
Precaución al abandonar los medicamentos psiquiátricos
Al señalar esto, el Dr. Mark Horowitz advierte: “Es importante decir que es muy difícil adivinar qué tasa puede tolerar un individuo. Ya que es algo que puede llevar dos semanas o cuatro años. Por eso es muy importante adoptar el enfoque de adaptarse al individuo, hacer pequeñas reducciones y ver cómo responde antes de decidir otros pasos”.
Si los síntomas de abstinencia se vuelven demasiado graves, entonces se debe suspender la reducción o aumentar la dosis hasta que los síntomas desaparezcan y luego la reducción debe proceder a un ritmo más lento.
En Inglaterra, las nuevas directrices NICE, que no son sólo para psiquiatras sino también para médicos de cabecera, recomiendan reducir lentamente la dosis de forma gradual, prescribiendo en cada paso una proporción de la dosis anterior.
Para los médicos, no sólo en Inglaterra sino en todas partes, ahora hay una amplia orientación disponible. El Dr. Mark Horowitz es coautor de las “Pautas de prescripción Maudsley” publicadas recientemente. Describe cómo reducir de forma segura todos los antidepresivos, benzodiazepinas, fármacos Z y gabapentanoides autorizados en Europa y Estados Unidos. Las “Pautas de Deprescripción de Maudsley” se pueden comprar a través del editor médico Wiley e incluso a través Amazonas. Una próxima versión de las Directrices, prevista para 2025, también incluirá fármacos antipsicóticos y otras clases de fármacos psiquiátricos.
