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Cómo verificar el seguro del paciente: una guía práctica

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Verificar el seguro médico del paciente es un proceso crucial pero complejo en la atención sanitaria. Con una gama cada vez mayor de opciones de seguros públicos y privados, además de planes de cobertura en evolución, la validación de seguros presenta un desafío.

Esta guía práctica describe los pasos esenciales, las mejores prácticas y las soluciones para ayudar a las organizaciones de atención médica a confirmar de manera confiable la cobertura del seguro del paciente.

Un médico trabajando con una computadora portátil.
Un médico trabajando con una computadora portátil. Crédito de la imagen: NCI a través de Unsplash, licencia gratuita

Importancia de la verificación del seguro médico

Verificar el seguro médico es de vital importancia para los proveedores de atención médica, y encuestas recientes muestran que 30% de las reclamaciones médicas presentadas se enfrentan a denegaciones o solicitudes de información adicional debido a numerosos motivos, incluidos controles de elegibilidad fallidos. Más allá de las denegaciones de reclamaciones, la verificación inexacta también aumenta el tiempo dedicado al seguimiento.

Evite la pérdida de ingresos por denegaciones de reclamaciones

Presentar reclamaciones a una póliza inactiva o por servicios no cubiertos corre el riesgo de ser rechazados y retrasar el reembolso. Verificar la elegibilidad con verificación de seguro automatizada ayuda a prevenir pérdidas financieras innecesarias que pueden afectar los ingresos.

Evite la facturación inesperada al paciente

Obtener detalles precisos de la cobertura antes de brindar el servicio permite brindar asesoramiento informado al paciente sobre los posibles costos de bolsillo. Este enfoque proactivo reduce la probabilidad de facturación sorpresa, mejorando la satisfacción general del paciente.

Reducir el seguimiento administrativo

La verificación incompleta a menudo requiere grandes esfuerzos de seguimiento para coordinar los beneficios, actualizar las pólizas vencidas y volver a presentar reclamos denegados. Una confirmación inicial precisa reduce drásticamente este trabajo administrativo.

Con el “por qué” claro, exploremos las mejores prácticas para una verificación precisa del seguro del paciente.

Optimizar el proceso de verificación

Centrarse en cuatro principios básicos:

Utilice la automatización siempre que sea posible

La verificación automatizada de elegibilidad y el seguimiento de cambios de cobertura pueden reducir significativamente el trabajo manual y al mismo tiempo mejorar la precisión de los datos.

Integrar con software existente

La validación del seguro debe alinearse perfectamente con el software de facturación y EHR existente. Cuando el software se integra de forma eficaz, el personal puede confirmar sin esfuerzo la elegibilidad como parte de los procedimientos estándar.

Definir la responsabilidad del personal

Asegúrese de que las funciones y responsabilidades de verificación estén claramente definidas entre el personal de admisión, los programadores, los facturadores y otro personal. Una vez establecida la propiedad, la confirmación precisa sigue siendo una prioridad constante.

Monitorear y mejorar

Revise continuamente el proceso de verificación para identificar áreas de mejora y recopile comentarios de su personal de admisión y facturación.

Teniendo estos principios en mente al elaborar procesos de verificación de seguros, exploremos los pasos estándar para la confirmación.

Pasos clave para verificar la cobertura del seguro del paciente

Confirmar la elegibilidad y los detalles del plan implica un conjunto básico de pasos en diferentes puntos de la participación del paciente. Esta sección describe el proceso de verificación en general. Si necesita más detalles, siga el enlace: https://approvedadmissions.com/how-to-verify-patient-insurance-eligibility-and-benefits/.

1. Recopilar datos del paciente durante el ingreso

La primera instancia de verificación de cobertura generalmente ocurre durante la admisión del paciente.

Detalles clave a recopilar:

  • Nombre del beneficiario, fecha de nacimiento, identificación de la póliza
  • Nombre de la compañía de seguros y del plan grupal
  • Tipo de plan: Medicaid, Medicare o seguro comercial privado

Además, confirme si el paciente tiene algún seguro secundario. Verifique los detalles del plan de cobertura y elegibilidad rápidamente utilizando un software de verificación automatizado. Asegúrese de que la herramienta verifique el estado actual de elegibilidad y los límites de cobertura, además de las exclusiones o restricciones.

Asegúrese de guardar la documentación de verificación recibida.

3. Estimar la responsabilidad esperada del paciente

Una vez verificado, evalúe los niveles de cobertura y el estado del deducible para estimar los costos de bolsillo del paciente por los servicios de atención médica discutidos. Confirme los pagos anticipados o copagos requeridos para la visita programada e informe al paciente sobre la posible facturación del saldo para el coseguro para que comprenda las expectativas financieras.

4. Supervisar periódicamente los cambios en la cobertura del seguro

Dada la posibilidad de cambios rápidos en la inscripción de seguros, es esencial volver a verificar periódicamente la elegibilidad durante la estadía del paciente, especialmente el día antes de cualquier servicio o cirugía programados.

El software de verificación automatizada puede proporcionar notificaciones automáticas de cualquier cambio en el estado de la cobertura, lo que garantiza actualizaciones oportunas sin trabajo manual adicional.

Cobertura de Medicare y Medicaid

Seguro médico del estado: Verificar la inscripción del paciente en la Parte A de Medicare (seguro para pacientes hospitalizados) y la Parte B (seguro para pacientes ambulatorios). Verifique si están inscritos en un plan Medicare Advantage (Parte C) o receta de Medicare droga cobertura (Parte D).

Seguro de enfermedad: Los beneficios de Medicaid y las reglas de cobertura pueden variar significativamente de un estado a otro, por lo que los detalles de la cobertura y la coordinación pueden diferir según el lugar donde reside el paciente.

Algunos pacientes pueden tener doble elegibilidad tanto para Medicare como para Medicaid. Recuerde que Medicare normalmente pagará primero los servicios, mientras que Medicaid puede cubrir algunos o todos los costos restantes.

Los estados cuentan con programas para coordinar los beneficios para pacientes con doble elegibilidad, asegurando que reciban la cobertura adecuada y que los proveedores reciban el reembolso correcto.

Conclusiones clave

Asegurarse de que los detalles del seguro del paciente sean precisos protege su práctica de reclamos impagos. Considere implementar controles de elegibilidad automatizados para reducir los errores de facturación y evitar reembolsos denegados.

La verificación proactiva del seguro mejora la eficiencia y agiliza su ciclo de ingresos.

Publicado anteriormente en The European Times.

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